Please wait. Loading...
 

Νοέμβριος 2016

Άνδρας  51 ετών εκδηλώνει αιφνιδίως ερυθρότητα και πόνο στον αριστερό οφθαλμό (Εικόνες 1α & 1β).


Εικόνα 1α
   Εικόνα 1β
Εικόνα 1α  Εικόνα 1β

Ο ασθενής επισκέπτεται οφθαλμίατρο ο οποίος θέτει τη διάγνωση της ιογενούς επιπεφυκίτιδας και χορηγεί ένα κολλύριο με κορτιζόνη και αντιβιοτικό.  Μια εβδομάδα μετά η ερυθρότητα έχει βελτιωθεί (Εικόνα 2) αλλά ο πόνος παραμένει. Ο άλλος οφθαλμός παραμένει χωρίς συμπτώματα.

Εικόνα 2
Εικόνα 2

Ο ασθενής επισκέπτεται πάλι τον οφθαλμίατρο, ο οποίος θεωρεί ότι πρόκειται για επισκληρίτιδα και προσθέτει στην θεραπεία ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες κολλύριο, ενώ συγχρόνως τον παραπέμπει σε ρευματολόγο. Ο ρευματολόγος τόσο από την κλινική εξέταση όσο και από τις εργαστηριακές εξετάσεις  (Γενική αίματος και ούρων, ΤΚΕ, CRP, RF, anti-DNA, ANCA, HBcAg, IL-2R, Ανοσοσυμπλέγματα, Ηλεκτροφόρηση ανοσοσφαιρινών, C3-C4) δεν διαπιστώνει κάτι παθολογικό και δεν συστήνει επιπλέον θεραπεία. 

Μια εβδομάδα μετά και ενώ ο ασθενής συνεχίζει την αγωγή που του συνέστησε ο οφθαλμίατρος η κατάσταση επιδεινώνεται  (Εικόνα 3).

Εικόνα 3
Εικόνα 3

 

Ερωτήσεις :

Τι νομίζετε ότι συμβαίνει; Χρειάζεστε άλλες εξετάσεις; Ποια θα είναι η θεραπευτική σας αντιμετώπιση;

 

 

Απαντήσεις :

Όπως φαίνεται στην εικόνα 1 ο βλεφαρικός επιπεφυκότας  δεν έχει θυλάκια και δεν είναι υπεραιμικός άρα η αρχική διάγνωση της ιογενούς επιπεφυκίτιδας δεν ήταν ορθή.  Από την άλλη πλευρά η ύπαρξη πόνου δηλώνει ότι δεν επρόκειτο  για επισκληρίτιδα αλλά για σκληρίτιδα εξού και η τοπική θεραπεία με κορτιζόνη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δεν απέδωσε.  

Η σκληρίτιδα σε ποσοστό 30% σχετίζεται με συστηματική νόσο είτε του συνδετικού ιστού όπως η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο Συστηματικός Ερυθηματώδης  Λύκος, η Υποτροπιάζουσα Πολυχονδρίτιδα και  η Συστηματική Σκλήρυνση ( Σκληρόδερμα), είτε με συστηματική αγγειίτιδα όπως η οζώδης πολυαρτηρίτιδα, η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (νόσος Wgener), και  η ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (σύνδρομο Churg Strauss) ή ακόμα με άγνωστης αιτιολογίας αυτοάνοσα νοσήματα όπως η νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet και η σαρκοείδωση. Επίσης σε ποσοστό 7% μια σκληρίτιδα σχετίζεται με λοιμώδη αίτια, όπως ερπητοϊούς, φυματίωση και σύφιλη. 

Επομένως πλην του ελέγχου από τον Ρευματολόγο καλό θα ήταν να ελεγχθεί η πιθανότητα συσχέτισης με ένα από τους παραπάνω  λοιμώδεις παράγοντες. Mantoux, Quantiferon TB Gold, VDRL και αντισώματα στον ορό έναντι των ερπητοϊών είναι οι επιπλέον εξετάσεις που χρειάζονται για την πλήρη διερεύνηση μιας σκληρίτιδας.   

Η θεραπεία της σκληρίτιδα δεν είναι τοπική.  Στις λοιμώδεις σκληρίτιδες η θεραπεία είναι ειδική ανάλογα με το αίτιο. Στις μη λοιμώδεις το είδος της συστηματικής θεραπείας εξαρτάται από την ένταση της φλεγμονής και από την συνύπαρξη συστηματικής . Στις μικρής ή μέσης έντασης σκληρίτιδες χωρίς συστηματική νόσο πρώτη επιλογή είναι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη από το στόμα (Naproxen – Ibuprofen – Celecoxib). Επί αποτυχίας ή αδυναμίας χορήγησης χορηγούνται στεροειδή. Τρίτη επιλογή επί αποτυχίας των στεροειδών ή επί ανάγκης μακροχρόνιας χορήγησης τους είναι τα ανοσοτροποιητικά φάρμακα (methotrexate – mycophenolate mofetil). Σε περίπτωση βαριάς ή νεκρωτικής σκληρίτιδας πρώτη επιλογή είναι anti-TNF (infliximab) και η δεύτερη επιλογή η cyclophosphamide ενδοφλεβίως. Σε κάθε περίπτωση συνύπαρξης συστηματικής νόσου η θεραπεία θα αποφασιστεί ανάλογα με τη νόσο και θα είναι οπωσδήποτε ευθύς εξαρχής και ανεξαρτήτως της βαρύτητας ανοσοτροποιητικά ή βιολογικοί παράγοντες. Επειδή η διάρκεια της θεραπείας είναι πάντα μεγαλύτερη των 3 μηνών φαίνεται ότι η  συμπληρωματική χορήγηση τοπικά tacrolimus (protopic) μας επιτρέπει να διακόψουμε την συστηματική χορήγηση νορίιτερα.