Σεπτέμβριος 2016
Άνδρας, 22 ετών, παραπονείται για μείωση της όρασης στον δεξιό οφθαλμό από 15 ημέρες. Από το οφθαλμικό ιστορικό αναφέρει μυοψίες και στους δύο οφθαλμούς με τη διάγνωση αποκόλλησης υαλοειδούς πριν από δύο έτη, ενώ το ιατρικό ιστορικό είναι ελεύθερο. Από την ανασκόπηση των συστημάτων μέσω ερωτηματολογίου αναφέρει κόπωση και αναπνοή που κόβεται κατά την έντονη εργασία, ενώ δεν αναφέρει οποιαδήποτε επαφή με ζώα.
Οπτική οξύτητα ΔΟ: 10/10 ΑΟ: 6/10
ΕΟΠ ΔΟ: 11mmHg ΑΟ: 13mmHg
Από το πρόσθιο ημιμόριο και στους δύο οφθαλμούς δεν παρατηρούνται παθολογικά ευρήματα στον κερατοειδή, την ίριδα και τον φακό ενώ στον πρόσθιο θάλαμο διαπιστώνεται η παρουσία λίγων κυττάρων (3/οπτικό πεδίο) χωρίς flare.
Η κατάσταση στο οπίσθιο ημιμόριο καταγράφεται στις παρακάτω φωτογραφίες.
 |  | |
 |  | |
 |  |
Και από το OCT προκύπτουν οι παρακάτω εικόνες
 |  |
Ερώτηση 1 :
Πως θα χαρακτηρίζατε τη ραγοειδίτιδα του νεαρού αυτού άνδρα και ποια νοσήματα νομίζετε ότι θα μπορούσαν να σχετίζονται; Ποιες εξετάσεις θα ζητούσατε προκειμένου να διευκρινίσετε την αιτιολογία της ραγοειδίτιδας;
Ερώτηση 2 :
Αν υποθέσουμε ότι οι εξετάσεις είναι αρνητικές και καταλήξετε στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για ιδιοπαθή ραγοειδίτιδα ποια είναι η θεραπευτική σας επιλογή;
Απαντήσεις :
Ερώτηση 1 :
Η ραγοειδίτιδα προφανώς ξεκίνησε πριν από δυο έτη όταν εκδηλώθηκαν οι μυοψίες και επομένως πρόκειται για χρόνια ραγοειδίτιδα, η δε κλινική εικόνα της, δηλαδή η ελαφρά αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο και το υαλοειδές, η παρουσία εξιδρωματικών συσσωρεύσεων στο υαλοειδές (snowballs) και την pars plana (snowbanking) και το κυστεοειδές οίδημα στην ωχρά κηλίδα, είναι τυπική της διάμεσης ραγοειδίτιδας.
Η διάμεση ραγοειδίτιδα γενικώς σχετίζεται με σαρκοείδωση, σκλήρυνση κατά πλάκας, ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου, ενδοφθάλμιο λέμφωμα, νόσο Whipple, νόσο Lyme, νόσο εξ ονύχων γαλής.
Ο ασθενής δεν αναφέρει συμπτώματα από το έντερο και επομένως η νόσος Crohn, η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος Whipple θα πρέπει να αποκλειστούν ως πιθανά νοσήματα που πρέπει να διερευνηθούν. Καθώς η ραγοειδίτιδα είναι χρόνια και επαφή με γάτες δεν αναφέρεται, η πιθανότητα να πρόκειται για νόσο εξ ονύχων γαλής (bartonellosis) είναι εξαιρετικά μικρή, όπως και η πιθανότητα να πρόκειται για νόσο Lyme της οποίας η επίπτωση στην Ελλάδα είναι πολύ μικρή και δεν έχουν προηγηθεί άλλες εκδηλώσεις όπως εξάνθημα, αρθρίτιδα ή πυρετός. Επιπλέον ο ασθενής δεν αναφέρει νευρολογικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένης και της οπτικής νευρίτιδας, που να υποδηλώνουν σκλήρυνση κατά πλάκας, ούτε αναφέρει στο κληρονομικό αναμνηστικό του απομευελινωτική νόσο. Επειδή όμως ο ασθενής αναφέρει ότι κατά την έντονη εργασία κόβεται η αναπνοή του και αισθάνεται κόπωση φαίνεται ως πολύ πιθανό η διάμεση ραγοειδίτιδα να συσχετίζεται με σαρκοείδωση.
Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, s-ACE, λυσοζύμη ορού και ακτινογραφία θώρακα είναι οι απαραίτητες εξετάσεις που θα ζητηθούν. Αν η ακτινογραφία θώρακα είναι αρνητική τότε θα ζητηθεί ct-scan πνεύμονα υψηλής ευκρίνειας και αν και αυτή είναι αρνητική τότε θα προχωρήσουμε σε σπινθηρογράφημα με γάλλιο. Αν υποθέσουμε ότι όλες οι εξετάσεις είναι αρνητικές τότε θα πρέπει να γίνει επανέλγχος και μετά από 6 μήνες.
Ερώτηση 2 :
Η θεραπεία στην περίπτωση αυτή θα εξαρτηθεί από τα αγγειογραφικά ευρήματα. Αν στην φλουροαγγειογραφία διαπιστωθεί αγγειίτιδα θα χρειαστεί και συστηματική θεραπεία (meuotrexate), αν όχι, τότε η παραβόλβια ένεση triamcinolone 40mg θα αποτελέσει την πρώτη και μοναδική μας θεραπευτική επιλογή. Η παραβόλβια ένεση μπορεί να επαναληφθεί μετά από ένα μήνα αν με το OCT διαπιστωθεί παραμονή έστω και ελάχιστου οιδήματος ωχράς κηλίδας. Αν το οίδημα δεν υποχωρήσει η επόμενη επιλογή μας θα είναι ενδοϋαλοειδική έγχυση triamcinolone 2mg ή τοποθέτηση ενθέματος ozurdex.
 |  |