Οκτώβριος 2016
Άνδρας υγιής, 45 ετών, έχει εκδηλώσει μέσα σε 18 μήνες πολλά επεισόδια θόλωσης όρασης και και στους δύο οφθαλμούς. Ο ασθενής είναι πολιτικός μηχανικός εργαζόταν στα Αραβικά Εμιράτα όταν συνέβη το πρώτο επεισόδιο το οποίο και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με κορτιζόνη. Όλα τα επόμενα επεισόδια με την επιστροφή του στην Ελλάδα αντιμετωπίστηκαν με χορήγηση υψηλών δόσεων κορτιζόνης και η διάγνωση είναι έρπουσα χοριοειδίτιδα (serpiginous). Κατά το τελευταίο επεισόδιο στον αριστερό οφθαλμό η οπτική οξύτητα μειώθηκε σοβαρά και ο οφθαλμίατρος πρότεινε εκτός από τη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτιζόνης ενδοφλεβίως και τη χορήγηση κυκλοσπορίνης. Ο ασθενής προσέρχεται για δεύτερη γνώμη.
Η οπτική οξύτητα είναι 10/10 ΔΟ 4/10 ΑΟ
Στο πρόσθιο ημιμόριο δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα, ενώ στο οπίσθιο υαλοειδές φαίνονται κύτταρα φλεγμονής. Στο βυθό παρατηρούνται τα ευρήματα που βλέπετε στις παρακάτω εικόνες.
 |  |
Ερωτήσεις :
Ποια είναι η δική σας διάγνωση και πως θα την επιβεβαιώσετε;
Τι θα προτείνατε θεραπευτικά;
Απαντήσεις :
Επειδή ο ασθενής έχει ζήσει σε έχει ζήσει σε ενδημική για φυματίωση περιοχή και η κλινική εικόνα της οφθαλμικής προσβολής είναι χαρακτηριστική πιθανολογείται ότι πρόκειται για φυματιώδους αιτιολογίας έρπουσα χοριοειδίτιδα. Στο υαλοειδές υπάρχουν φλεγμονώδη κύτταρα και οι χοριοειδικές βλάβες ξεκινούν κροταφικά της ωχράς και επεκτείνονται κεντρικότερα. Αντιθέτως στην ιδιοπαθή serpiginous, στο υαλοειδές δεν υπάρχουν κύτταρα και οι βλάβες ξεκινούν από την οπτική θηλή και επεκτείνονται κροταφικά.
Η δερμοαντίδραση Mantoux και η δοκιμασία απελευθέρωσης interferon-γ είναι απαραίτητες. Αν και οι δύο εξετάσεις είναι αρνητικές τότε προφανώς πρόκειται για ιδιοπαθή serpiginous χοριοειδίτιδα, ενώ αν είναι θετικές ενισχύεται η διαγνωστική σκέψη αλλά δεν επιβεβαιώνεται. Η θετική ακτινογραφία θώρακα ή η παρουσία άλλης ενεργού εξω-πνευμονικής φυματιώδους εστίας (λεμφαδένες, υπεζωκότα, οστά, ήπαρ, περικάρδιο) ενισχύουν ακόμα περισσότερο την πιθανότητα να πρόκειται για φυματιώδη χοριοειδίτιδα. Η οριστική διάγνωση όμως της οφθαλμικής φυματίωσης τίθεται μόνο αν διαπιστωθεί με καλλιέργεια, με χρώση για οξεοάντοχα μικρόβια ή με PCR η παρουσία του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα οφθαλμικά υγρά. Σε όλες της άλλες περιπτώσεις θα πρόκειται για εικαζόμενη οφθαλμική φυματίωση.
Στον ασθενή μας η Mantoux και η Quantiferon-TB Gold ήταν θετικές και στην ακτινογραφία θώρακος παρατηρήθηκε παχυπλευρίτιδα χωρίς συλλογή υγρού. Ο λοιμοξιολόγος, στον οποίο παραπέμφθηκε ο ασθενής, δεν διαπίστωσε ενεργό φυματίωση σε οποιοδήποτε άλλο όργανο.
Με βάση όλα τα παραπάνω εικάζεται ότι η χοριοείδιτιδα είναι φυματιώδους αιτιολογίας. Το αν αυτή η εικασία αρκεί για να χορηγήσουμε αντιφυματική αγωγή ή αν απαιτείται επιβεβαίωση από δείγμα υαλοειδούς θα εξαρτηθεί από το αν η χοριοείτιδα είναι τώρα ενεργός. Και αυτό θα το δείξει ο αυτοφθορισμός βυθού και όντως, όπως βλέπετε στις παρακάτω φωτογραφίες, στον αριστερό οφθαλμό υπάρχουν εστίες αυτο-υπερφθορισμού (βέλη) ένδειξη ότι στις περιοχές αυτές η νόσος είναι ενεργός, ενώ ο αυτό-υποφθορισμός αντιστοιχεί στις παλιές ατροφικές βλάβες.
 |  |
Με βάση όλα τα παραπάνω θεωρούμε ότι πρόκειται για ενεργό πολυεστιακή ερπηστικόμορφη χοριοειδίτιδα ( multifocal serpiginoid choroiditis) πιθανώς φυματιώδους αιτιολογίας.
Λόγω της ύπαρξης ενεργών εστιών στην περιοχή της ωχράς και επομένως του υψηλού κινδύνου μη αναστρέψιμης βλάβης απαιτείται άμεση πλήρης αντιφυματική αγωγή σε συνεργασία με το λοιμοξιολόγο. Η αγωγή θα χορηγηθεί για ένα έτος.
Στον ασθενή αυτό χορηγήθηκε πλήρης αντιφυματική αγωγή για ένα έτος. Τριάμιση έτη μετά δεν υπήρξε άλλο επεισόδιο και η οπτική οξύτητα παραμένει στα 10/10.
 |  | |
 |  |