Ιούλιος 2018

Ερώτηση :

Γυναίκα 44 ετών, παραπονείται ότι τα μάτια της είναι ερεθισμένα τους τελευταίους δυο μήνες. 

Τα συμπτώματα τα οποία αναφέρει είναι:

• Αίσθηση ξένου σώματος

 • Κάυσος

 • Δυσκολία και κούραση στον υπολογιστή

Η οπτική οξύτητα είναι 10/10ΑΔΟ sc και η ΕΟΠ: 13mmHg ΑΔΟ.

Από την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία διαπιστώνεται κατώτερη στικτή επιθηλιακή κερατίτδα ΑΔΟ, χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα στα βλέφαρα, τον επιπεφυκότα ή ενδοφθαλμίως.

Ο μηνίσκος των δακρύων είναι 1mm.

Ο χρόνος διάσπασης της προκεράτειας στοιβάδας είναι 7 sec ΔΟ και 8 sec ΑΟ.

Το Schirmer test I είναι 18mm ΔΟ – 21mm ΑΟ και το Schirmer test II: 9mm ΔΟ και 10mm AO.

Η χρώση με Fluorescent είναι θετική αλλά η χρώση με Lyssamine green είναι αρνητική.

Το ερωτηματολόγιο OSDI δίνει συνολικό score 22.

Τι από τα παρακάτω συμβαίνει;

1. Δεν είναι ξηροφθαλμία
2. Είναι ήπια ξηροφθαλμία
3. Είναι μέτρια ξηροφθαλμία
4. Είναι σοβαρή ξηροφθαλμία

Απάντηση :

Σωστό είναι το 2. 

Το 2017 δημοσιεύτηκαν τα συμπεράσματα του workshop που οργάνωσε η Tear film and Ocular surface Society, και στο οποίο συμμετείχαν 150 ειδικοί από όλο τον κόσμο και διήρκησε δύο έτη. 

Σύμφωνα με την ομάδα εργασίας ως Νόσος ξηρού οφθαλμού ορίζεται “Μια πολυπαραγοντική νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας, που χαρακτηρίζεται από απώλεια ομοιόστασης της δακρυϊκής στοιβάδας και συνοδεύεται από συμπτώματα για τα οποία η αστάθεια και η υπερωσμοτικότητα της δακρυϊκής στοιβάδας, η φλεγμονή και η βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας και οι νευροαισθητηριακές διαταραχές παίζουν αιτιολογικό ρόλο”. 

Η διαταρχή στην ισορροπία λειτουργικότητας και χημικής σύνθεσης (ομοιόσταση) πυροδοτεί αλλαγές στην οφθαλμική επιφάνεια με αποτέλεσμα την εκδήλωση συμπτωμάτων. Η ομοιόσταση προσδιόριζεται με βάση τους παρακάτω βιοδείκτες.

1. Χρόνος διάσπασης προκεράτειας στοιβάδας
2. Ωσμοτικότητα
3. Χρώσεις στον επιπεφυκότα και τον κερατοειδή

Τα παθοφυσιολογικά φαινόμενα που λαμβάνουν χώρα στη νόσο του ξηρού οφθαλμού αλληλοδιαδέχονται το ένα το άλλο προκαλόντας ένα φαύλο κύκλο, γεγονός που εξηγεί όχι μόνο το πως προκαλούνται τα συμπτώματα και οι βλάβες στην οφθαλμική επιφάνεια αλλά και το πως διαιωνίζονται. 

Πολλά διαφορετικά αίτια εμπλέκονται στον ίδιο μηχανισμό. Τα αίτια αυτά μπορεί να είναι περιβαλλοντικά, ορμονικά, ανατομικά, λειτουργικά, λοιμώδη, φλεγμονώδη ή τοξικά (φαρμακευτικές ουσίες και συντηρητικά).

Η νόσος ξηρού οφθαλμού σχετίζεται τόσο με μειωμένη παραγωγή δακρύων όσο και με αυξημένη εξάτμιση των δακρύων. Οι περισσότεροι ασθενείς με συμπτώματα ξηρού οφθαλμού πάσχουν από μεταβλητούς συνδυασμούς των διαταραχών αυτών.

Όσον αφορά στην ταξινόμηση της νόσου η ομάδα εργασίας προτείνει μια κλινικής σημασίας διαδικασία η οποία βασίζεται όχι στα αίτια αλλά στον ίδιο τον ασθενή, στα συμπτώματα και στα κλινικά σημεία.  Έτσι προφανώς ασθενείς χωρίς συμπτώματα και σημεία δεν πάσχουν. Ασθενείς χωρίς συμπτώματα αλλά με κλινικά σημεία ή έχουν προδιάθεση και επομένως μετά από μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να εκδηλώσουν νόσο,  ή έχουν ήδη χρόνια νόσο που όμως λόγω νευροτροφικών διαταραχών δεν μπορούν να αντιληφθούν τα συμπτώματα. Από την άλλη πλευρά ασθενείς με συμπτώματα αλλά χωρίς κλινικά σημεία  είτε δεν πάσχουν από νόσο ξηρού οφθαλμού, είτε βρίσκονται σε ένα προκλινικό στάδιο και ενδέχεται να εκδηλώσουν τη νόσο αργότερα

Η διαδικασία διάγνωσης που προτείνει η ομάδα εργασίας έχει όντως ιδιαίτερο ενδιαφέρον, γιατί ακολουθεί συγκεκριμένα και σταθερά βήματα προκειμένου να καταλήξει στην εξακρίβωση της νόσου και της βαρύτητάς της.

Το πρώτο βήμα σχετίζεται με την διευκρίνιση των συμπτωμάτων που μπορεί να είναι κοινά αλλά σε κάποιες περιπτώσεις έχουν κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τα οποία παρέχουν ενδείξεις για τη σωστή διάγνωση. Η διευκρίνηση γίνεται με στοχευμένες ερωτήσεις. Το δεύτερο βήμα σχετίζεται με τη διευκρίνιση των παραγόντων κινδύνου, και το τρίτο βήμα με την αξιολόγηση των ευρημάτων. Η αξιολόγηση θα βασιστείς αφενός στο ερωτηματολόγιο της OSDI που είναι μια απλή και αξιόπιστη διαδικασία και που score μεγαλύτερο από 13 επιιβεβαιώνει ότι ένας ασθενής με κλινικά σημεία μπορεί να πάσχει από νόσο ξηρού οφθαλμού και αφετέρου στους βιοδείκτες της ομοιόστασης.

Ο χρόνος διάσπασης της προκεράτειας στοιβάδας θεωρείται ενδεικτικός νόσου αν είναι κάτω από 10 δευτερόλεπτα, η ωσμοτικότητα των δακρύων θεωρείται παθολογική αν υπερβαίνει τα 308 miliosmolarity και οι χρώσεις της οφθαλμικής επιφάνειας με φλουοροσκεϊνη και λυσαμίνη είναι θετικές αν ξεπερνούν τα 5 σημεία στον κερατοειδή ή τα 9 στον επιπεφυκότα ή αν βάφει το βλεφαρικό χείλος.

Σύμφωνα με τα νέα κριτήρια η διάγνωση της νόσου ξηρού οφθαλμού τίθεται αν το score στο ερωτηματολόγιο ξεπερνά το 12 και επιπλέον αν ένας από τους βιοδείκτες είναι θετικός.

Η εκτίμηση της νόσου και της σοβαρότητας της βασίζεται στην εκτίμηση της παραγωγής της υδαρούς στοιβάδας των δακρύων και στην εκτίμηση των μεϊβομιανών αδένων και της λειτουργικότητα τους. 

Το Schirmer test εκτιμά την παραγωγή δακρύων και ως παθολογικό όριο θεωρούνται τα 5 mm. Όμως θα πρέπει να τονιστεί ότι ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι συχνά και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην αξιολόγηση του αποτελέσματος. Η βαρύτητα ανεπάρκειας δακρύων ταξινομείται σε τρία στάδια: Ελαφρά ανεπάρκεια 4mm, Μέση ανεπάρκεια 2mm. Σοβαρή ανεπάρκεια 0mm. 

Οι μεϊβομιανοί αδένες αξιολογούνται ανάλογα με την πυκνότητα του σμήγματος που εξέρχεται από το στόμιο μετά από πίεση, την έμφραξη των στομίων που εμποδίζει την έκθλιψη των αδένων, όπως συμβαίνει στην ουλώδη μορφή ή μέσω μεϊβογραφίας, που θα δείξει και τον αριθμό των κλειστών  αδένων. Η δυσλειτουργία ταξινομείται σε 3 στάδια (Εικόνα )

Στην περίπτωση του ασθενούς μας το score στο Ερωτηματολόγιο είναι 22 και ένας βιοδείκτης (BUT 7sec) είναι θετικός. Άρα πρόκειται για ήπια ξηροφθαλμία.